當(dāng)前，醫(yī)院大處方、濫檢查、重復(fù)用藥等現(xiàn)象還一定程度存在，這不僅是造成“看病貴”的重要原因，還對(duì)醫(yī)保基金造成浪費(fèi)。一些地方探索采取醫(yī)生開(kāi)藥費(fèi)用排名等方式加以遏制，但這種事后監(jiān)管存在諸多不合理、不精準(zhǔn)之處。作為國(guó)家醫(yī)改試點(diǎn)城市的廣西柳州市，探索建立醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)，通過(guò)制定規(guī)則設(shè)定前置審核，用“電子眼”對(duì)醫(yī)生診療過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)督，醫(yī)保基金監(jiān)管由粗放走向精準(zhǔn)。

醫(yī)保基金管理粗放監(jiān)管成難題

大量使用藥品、過(guò)度檢查，在造成老百姓負(fù)擔(dān)加重的同時(shí)，也給醫(yī)保基金帶來(lái)了壓力，醫(yī)保基金可支付月數(shù)偏低的情況在多地時(shí)有出現(xiàn)。在2014年醫(yī)保年度（每年7月至次年6月），柳州市醫(yī)保基金當(dāng)年收不抵支多達(dá)一億多元。

醫(yī)保基金入不敷出，但還有醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用監(jiān)管薄弱套取基金。僅2011年，柳州市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局就查實(shí)12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)及兩家藥店分別存在套收、多收、過(guò)度檢查治療等行為，被拒付350多萬(wàn)元。

“起初我們是人工檢查違規(guī)，然而一家醫(yī)院一年就有幾萬(wàn)到幾十萬(wàn)張單據(jù)，只能通過(guò)舉報(bào)和抽查的方式發(fā)現(xiàn)并查處違規(guī)。”柳州市社保局副局長(zhǎng)藍(lán)志成說(shuō)，面對(duì)浩如煙海的單據(jù)，監(jiān)督顯得有心無(wú)力。

2012年7月，柳州上線使用醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)，系統(tǒng)建立了一套規(guī)則可以對(duì)醫(yī)保單據(jù)全面審核監(jiān)控，自動(dòng)“抓拍”違規(guī)行為，用于監(jiān)督追責(zé)。但問(wèn)題隨即暴露出來(lái)，每年要審核單據(jù)有數(shù)幾百萬(wàn)張，而查出涉嫌違規(guī)單據(jù)數(shù)量巨大。

“我們每月或每季度運(yùn)行一次系統(tǒng)，總有幾萬(wàn)甚至十幾萬(wàn)張疑似違規(guī)的單子，而絕大部分是‘假陽(yáng)性’，要逐條篩選問(wèn)題單據(jù)也是大海撈針。”藍(lán)志成說(shuō)，“即便查出涉嫌違規(guī)的單據(jù)，還要通知醫(yī)院、醫(yī)生帶原始單據(jù)來(lái)接受質(zhì)詢，有時(shí)折騰半天僅僅是醫(yī)院數(shù)據(jù)錄入的問(wèn)題，還有些單據(jù)問(wèn)題難以說(shuō)清，導(dǎo)致醫(yī)保和醫(yī)院沖突激烈。”

柳州也和其他一些地區(qū)一樣采取過(guò)“醫(yī)生費(fèi)用排名”方式來(lái)查違規(guī)，并通過(guò)此舉查實(shí)并嚴(yán)肅處理違規(guī)醫(yī)務(wù)人員，但這并不能保證開(kāi)藥量較少的醫(yī)生就不存在大處方等問(wèn)題。

“醫(yī)生的檢查和治療是否合理、是不是過(guò)度，全在醫(yī)生那支筆，沒(méi)有一把可以作為標(biāo)準(zhǔn)的尺子去量。”早在2014年，新華社記者在調(diào)查一起套取醫(yī)保基金案件采訪藍(lán)志成時(shí)，他曾這樣無(wú)奈地說(shuō)。

“電子眼”幫助醫(yī)生用好“筆桿子”

從事醫(yī)保基金監(jiān)管工作10多年來(lái)，藍(lán)志成和同事認(rèn)為，需要在智能審核系統(tǒng)中前置提醒和限制環(huán)節(jié)，不符合根據(jù)臨床路徑制定的用藥規(guī)則的，醫(yī)生就無(wú)法開(kāi)具處方，只有這樣才能做到對(duì)醫(yī)保基金精準(zhǔn)管理。

柳州市社保局定點(diǎn)管理科科長(zhǎng)陳兆樞介紹，在社保局和相關(guān)機(jī)構(gòu)的共同努力下，2014年柳州市社保局引入新的智能監(jiān)管平臺(tái)，這套系統(tǒng)內(nèi)置完整的醫(yī)保規(guī)則和臨床路徑規(guī)則，“如果醫(yī)生的處方突破以知識(shí)庫(kù)為基礎(chǔ)設(shè)立的規(guī)則，系統(tǒng)就會(huì)給醫(yī)生提示，醫(yī)生也就可以根據(jù)提示放棄可能違規(guī)的動(dòng)作。如其認(rèn)為臨床確實(shí)有開(kāi)具此種處方的需求，則可選擇‘強(qiáng)行通過(guò)’并寫(xiě)明理由，醫(yī)保部門(mén)只需對(duì)這樣的情況進(jìn)行重點(diǎn)審核。”

在柳州市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，住院醫(yī)師莫崇洋給記者演示開(kāi)藥的過(guò)程。他給一位診斷為腎結(jié)石的病人開(kāi)“注射用轉(zhuǎn)化糖”提交，頁(yè)面立即出現(xiàn)彈窗提示“違反限定使用癥（條件）用藥”，違規(guī)原因?yàn)椤跋抟蛞葝u素抵抗無(wú)法使用葡萄糖的搶救患者”。

“如果必須要用這種藥，可以在下方填寫(xiě)原因，強(qiáng)制保存；如果不是必須用或經(jīng)過(guò)提示發(fā)現(xiàn)自己開(kāi)藥違規(guī)，可以返回修改。”莫崇洋說(shuō)，醫(yī)保規(guī)則和用藥規(guī)則很多且經(jīng)常變化，系統(tǒng)可以在開(kāi)藥過(guò)程中就提示醫(yī)生引起注意，能夠避免醫(yī)生違規(guī)開(kāi)藥。他說(shuō)，系統(tǒng)內(nèi)置的處方和規(guī)則給他帶來(lái)了很大的幫助，成為醫(yī)生的助手。

廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)生聶友源說(shuō)：“這個(gè)系統(tǒng)平臺(tái)就像是我的‘職業(yè)助手’一樣幫助我。你看，醫(yī)療規(guī)范這么多，又有各種各樣的醫(yī)保規(guī)定，我們不可能在診療過(guò)程中都能把這些規(guī)定記得清清楚楚，一旦記不清了，很容易違規(guī)犯錯(cuò)而被扣錢(qián)，現(xiàn)在有了這個(gè)系統(tǒng)幫我把關(guān)，我就放心了。”

“緊箍咒”促進(jìn)了規(guī)范化。柳州市工人醫(yī)院醫(yī)保辦主任朱光偉說(shuō)，智能審核系統(tǒng)從既往單純的事后責(zé)任追溯基礎(chǔ)上增加事先提醒、事中監(jiān)控預(yù)警，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理精細(xì)化的要求，也是醫(yī)保進(jìn)行質(zhì)控管理的重要工具。

前置審核讓監(jiān)管從粗放走向精準(zhǔn)

截至2016年2月，柳州市本級(jí)二級(jí)及以上醫(yī)院均已實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)督審核。柳州通過(guò)增加前置審核為主要方式的政策調(diào)整，輔以加強(qiáng)對(duì)門(mén)診慢性病、家庭病床的基金預(yù)算和支付管理，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出從2014年醫(yī)保年度的缺口一億多元，到2015年醫(yī)保年度略有結(jié)余。

柳州市社保局局長(zhǎng)張永強(qiáng)說(shuō)：“加強(qiáng)基金監(jiān)管的根本目的不是單純?yōu)榱丝刂漆t(yī)保支出，而是通過(guò)精準(zhǔn)的監(jiān)督，讓醫(yī)保基金使用效率提高，讓老百姓獲益更多。”他說(shuō)，前置審核系統(tǒng)今年將在柳州所有縣級(jí)以上醫(yī)院上線。

柳州市社保局還計(jì)劃將智能審核系統(tǒng)覆蓋藥品經(jīng)銷(xiāo)企業(yè)，通過(guò)聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管柳州市內(nèi)藥店藥品的進(jìn)、銷(xiāo)、存，堵住在醫(yī)保購(gòu)藥環(huán)節(jié)的浪費(fèi)。

“醫(yī)保前置審核把政府部門(mén)對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管從事后監(jiān)督變成了事前監(jiān)督，基金管理從粗放變?yōu)榫?xì)，并且實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)監(jiān)督、全過(guò)程監(jiān)督，這是以前很多專(zhuān)家都認(rèn)為不可能做到的，而柳州的實(shí)踐證明不僅可以做到，而且可以做得很好。”著名的醫(yī)保專(zhuān)家、清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心主任楊燕綏教授在考察這一模式后說(shuō)。記者 李斌